Neurogene Darmfunktionsstörung
Patienten mit Rückenmarkverletzungen, die an einer Lähmung leiden, haben oft Probleme mit der Darmfunktion. Dies wird als neurogene Darmdysfunktion (NBD) bezeichnet und führt zu einer Reihe von Störungen wie Verstopfung, Inkontinenz und Entleerungsproblemen. Patienten mit NBD müssen lernen, mit diesen Symptomen umzugehen, um einen gesunden Stuhlgang aufrechtzuerhalten. In diesem Artikel werden wir das Darmmanagement bei Rückenmarksverletzung und das Potenzial der Epidural-Stimulation zur Verbesserung der diesbezüglichen Lebensqualität diskutieren.
Neurogene Darmfunktionsstörung
Es gibt zwei Haupttypen von Darmfunktionsstörungen: Das Darmsyndrom des oberen Motoneurons (UMN), das aus Verletzungen oberhalb des Konus medullaris (bei L1) resultiert; und das Darmsyndrom des unteren Motoneurons (LMN), das durch Verletzungen unterhalb L1 verursacht wird.
Beim UMN-Darmsyndrom ist die willentliche Kontrolle des externen Analschließmuskel beeinträchtigt, wodurch er sich verengt und dadurch zu einer Verstopfung führt; diese Störung wird als autonome Dysreflexie oder Hyperreflexie bezeichnet. Da Nerven zwischen Rückenmark und Dickdarm jedoch noch funktionieren, bleibt die reflexbedingte Koordination zur Entleerung intakt. Der Mechanismus zur Stuhlentleerung wird durch Stimulation des Rektums ausgelöst, z. B. durch ein Zäpfchen oder digitale Stimulation. Eine UMN-Schädigung ist Hauptursache für autonome Dysreflexie.
Beim LMN-Darmsyndrom, auch träger Darm genannt, verlangsamt sich die autonome Bewegung des Stuhls durch den Darm (Peristaltik) und der Entleerungsmechanismus geht verloren. Das LMN-Darmsyndrom führt zu Verstopfung und einem höheren Inkontinenzrisiko aufgrund des schlecht reagierenden Analschließmuskels. Patienten mit LMN-Darmsyndrom wird empfohlen, Abführmittel zu verwenden, forciertes Pressen beim Stuhlgang zu vermeiden und bei der digitalen Stimulation sanft vorzugehen.
Was ist eine autonome Dysreflexie?
Autonome Dysreflexie oder Hyperreflexie ist eine Störung, die durch ein plötzliches Einsetzen von Bluthochdruck gekennzeichnet ist. Sie wird durch übermäßige Stimulation des vegetativen Nervensystems verursacht und ist ein häufig auftretendes Problem bei Patienten mit UMN-Darmsyndrom. Autonome Dysreflexie tritt auf, wenn Nerven unterhalb der Rückenmarkverletzung, wie z. B. durch eine überfüllte Blase, gereizt werden. Zu den Symptomen gehören hämmernde Kopfschmerzen, die durch den erhöhten Blutdruck verursacht werden, Schweißbildung um den Bereich der Verletzung, verstopfte Nase und langsamer Puls.
Bei einer Hyperreflexie werden Reizungen in Form von Nervenimpulse an das Rückenmark geleitet, von wo aus sie aufgrund der Verletzung nicht zum Hirn weitergeleitet werden können. Da die Nervenimpulse das Gehirn nicht erreichen, kommt es zu einer kompensatorischen Stimulation des vegetativen Nervensystems, was schlussendlich zu einer pathologischen Erhöhung des Blutdrucks führt.
Wie die epidurale Stimulation neurogene Darmstörungen reduziert
Urologen und Neurologen haben Möglichkeiten entdeckt, wie die Epidural-Stimulation in Verbindung mit Mapping zur Verbesserung von Blasen- und Darmkontrolle eingesetzt werden kann. In einer Reihe von Studien wurde empfohlen, durch den Mapping-Prozess die Reaktion des Patienten auf verschiedene Reize aufzuzeichnen und zu beobachten.
Gemäß den Ergebnissen einer Studie, die vom National Institutes of Health (NIH) veröffentlicht wurde, wird folgende Methodik empfohlen, um die die der Stimulation von Blasen- und Darmfunktion dienen, zu identifizieren:
1. Zur Stimulation von potenziellen Stellen, die zur Verbesserung der Blasenfunktion beitragen, können mithilfe der Epidural-Stimulation Stimulationsbereiche zur Aktivierung der Skelettmuskulatur verwendet werden, die nahe von Blase-Nervenzellen liegen. Diese Stellen könnten entdeckt werden, indem man Elektrodenkombinationen und Stimulationsparameter mithilfe von Mapping identifiziert, um die Wirkung der Stimulation auf den langsamen Prozess der Blasenfüllung zu untersuchen.
2. Eine der Möglichkeiten zur Identifikation der Stellen, die für die Peristaltik verantwortlich sind, besteht darin, die Aktivität der Schließmuskel-Elektromyographie (EMG) aufzuzeichnen. Die Lokalisation von Stellen und Parametern, die der Urinspeicherung und -kontinenz dienen, wird durch Aufzeichnen von phasischen Reflexblasenkontraktionen in einer teilweise gefüllten Blase bestimmt. Eine weitere Möglichkeit ist die Aufzeichnung der Schließmuskel-EMG-Aktivität und die Bestimmung der Stellen, welche diese Aktivität verstärken, mit dem Ziel die Darmfunktionen aufrechtzuerhalten.
3. Es kann ein Mapping von Rückenmarkbereichen durchgeführt werden, wodurch das Wasserlassen begünstigt wird. Eine der besten Methoden ist die Identifizierung von Bereichen oder Mustern, die bei Stimulation den Kontinenzmechanismus bei voller Blase nicht beeinträchtigt, jedoch eine kontinuierliche Blasenkontraktion und Schließmuskelentspannung während der aktiven Entleerung ermöglicht. Bei Patienten mit Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie (DSD) weist die Forschung auf die Möglichkeit des Mappings zum Trainieren von Blase bzw. Sphinkter hin, damit es zu einer Koordination der Entleerungs-Reaktion kommt.
4. Weitere Studien sollten durchgeführt werden, um Muster und Parameter zu identifizieren, die die Koordination von Darm und Analschließmuskel begünstigen. Durch Mapping können auch viszerale Reflexe der thorakalen (oberer Rücken) und lumbosakralen Bereiche durch Low-Level-Stimulation moduliert werden. Darüber hinaus kann die autonome Dysreflexie durch Modulation von thorakalen und lumbalen Sympathikusnerven, die die Blutgefäße und das Herz versorgen, unterdrückt werden.
Darmmanagement bei Patienten mit Rückenmarkverletzungen
Das Darmmanagement bei Patienten mit Rückenmarkverletzungen ist durch den Lebensstil und die Schwere der Darmstörungen jedes einzelnen Patienten bestimmt. Alle Patienten müssen sicherstellen, dass ihr Darm alle ein bis zwei Tage entleert wird. Die Ärzte müssen eine systematische und umfassende Untersuchung der Darmfunktionen vornehmen.
Da Patienten schließlich aus dem Krankenhaus entlassen werden, müssen bei der Entwicklung eines Stuhlmanagementplans die Bedürfnisse des Patienten, seine persönlichen Ziele und den Tagesablauf in Betracht gezogen werden. Alle Aspekte des Darmmanagements müssen zu Hause leicht durchführbar sein.
Die meisten Vorkehrungen zum Stuhlmanagement beinhalten die Einführung eines Zäpfchens oder eines Einlaufs, mit einer Wirkstoff-Wartezeit von 15-20 Minuten. Der nächste Schritt ist die digitale Stimulation, d. h. die Darmentleerung durch kreisförmige Bewegung des Fingers oder eines anderen Gerätes, wie z. B. eines „Dil-Sticks“, innerhalb des Rektums. Dieses Manöver wird in der Regel alle 10-15 Minuten durchgeführt, bis das Rektum leer ist. Dieses Verfahren hat eine gute Erfolgsrate bei Patienten mit trägem Darm.
Behandlungen zum Darmmanagement dieser Art benötigen in der Regel 30-60 Minuten und werden auf dem Toilettenstuhl oder auf einer beweglichen Toilette durchgeführt. Patienten, die ein hohes Risiko für einen Dekubitus haben, müssen jedoch die Darmentleerungsoptionen sorgfältig prüfen, da die seitliche Lagerung wahrscheinlich eine sicherere Methode darstellt.
Verstopfung ist ein Problem für viele Patienten mit Rückenmarkverletzungen, insbesondere für Patienten mit neuromuskulärer Lähmung. Aber wie die NIH betont, können bei Verstopfung verschiedene Arten von Abführmitteln angewendet werden, dazu gehören „Motilitäts-beeinflussende Mittel, osmotische Abführmittel, Quellstoffe und Stuhlweichmacher.“ Aber Patienten und Pfleger müssen vorsichtig sein, da diese Mittel zu unkontrolliertem Stuhlabgang oder einer verlängerten Entleerungszeit führen können, sowie zu einer Verschlimmerung der Verstopfung, wenn sie zu häufig verwendet werden.
Zäpfchen
Ein Zäpfchen ist ein kleines, kegelförmiges Medikament, das in den After eingeführt wird. Es gibt zwei Haupttypen von Zäpfchen für Patienten mit Rückenmarkverletzungen. Die meisten von ihnen haben einen Wirkstoff namens Bisacodyl, und sind auf pflanzlicher Basis (z. B. Dulcolax) oder polyethylenglykolisch (z. B. Magic-Bullet). Bullets gelten als schneller und effektiver.
Antegrader Kontinenzeinlauf
Ein antegrader Kontinenzeinlauf ist eine weitere Option für Menschen mit Darmdysfunktion. Bei dieser Methode wird operativ eine Öffnung im Bauchraum geschaffen, die es ermöglicht, Flüssigkeit in den Mastdarm einzubringen, so dass Stuhl aus dem Darm gespült wird. Dadurch kann der Aufwand zur Darmentleerung verkürzt und die Anwendung von Medikamenten reduziert werden.
Kolostomie
Eine der effektivsten Möglichkeiten, das Stuhlmanagement für Patienten mit Rückenmarkverletzungen zu erleichtern, ist die Kolostomie. Diese chirurgische Option schafft eine dauerhafte Öffnung zwischen dem Dickdarm und der Bauchoberfläche, an der ein Stuhlauffangbeutel befestigt ist. Kolostomien werden aufgrund von Stuhlschmieren, Druckstellen, kontinuierlicher Stuhlinkontinenz oder überlanger Stuhlentleerung notwendig. Sie ermöglicht vielen Menschen, ihren Stuhlgang selbstständig zu organisieren und verkürzt die Zeit der Darmentleerung.
Neurostimulation zur Darmentleerung
Wenn standardmäßige NBD-Managementprogramme keine Ergebnisse liefern und die Lebensqualität eines Patienten darunter leidet, sind chirurgische Eingriffe oft die letzte Option. Obwohl es noch keinen Konsens über die gesamten Auswirkungen gibt, sind in der Literatur einige Studien zur Behandlung von Rückenmarkverletzungen enthalten, in welchen die Experten von dem Potenzial der klinischen Neurostimulation fasziniert sind.
Zu den Verfahren, die bezüglich Darmmanagement bei SCI-Patienten untersucht wurden, gehören die Sakralnervenstimulation (SNS), die periphere Nervenstimulation, die Magnetstimulation, die Nervenumlenkung und die sakrale anteriore Nervenwurzelstimulation (SARS), die bei einigen Patienten mit kompletter Rückenmarksverletzung eine verbesserte Darmfunktion gezeigt hat. Die Nervenumlenkung zur Erleichterung der Stuhlentleerung hat sich bei einigen Patienten mit kompletter und inkompletter SCI als viel versprechend erwiesen; die elektrische oder magnetische Stimulation des periphere Nervensystems verspricht ebenfalls eine gute nicht-invasive Alternative zu sein; und die SNS kann zu einer Reduktion der NBD führen, wenn unterschiedliche inkomplette Nervenläsionen vorhanden sind.
In Pilotstudien wurden mehrere Methoden der Neurostimulation zur Behandlung von NBD erprobt, und in Verbindung mit Mapping ist weitere Forschung hinsichtlich der epiduralen Rückenmarkstimulation nötig, um in Zukunft eine verbesserte Darmfunktion bei SCI-Patienten zu erlangen.
