Un paso adelante

Da el primer paso hacia la recuperación

Después de completar el formulario a continuación, un representante de pacientes con experiencia de Unique Access Medical se pondrá en contacto contigo. Toda la información y registros médicos se mantendrán en la más estricta confidencialidad. 

  • Asistente médico designado

  • Información del paciente

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  • ¿A quién contactar?

  • ¿Idioma preferido de comunicación?

  • Condiciones médicas actuales

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  • Preguntas médicas

    Responda las preguntas a continuación y explique lo más posible sobre la condición del paciente. Cada pregunta necesita una respuesta obligatoria. Si no está seguro acerca de la respuesta a una de las preguntas a continuación, marque "No estoy seguro".
  • Archivos adjuntos

    En los espacios a continuación, cargue cualquier informe médico, pruebas médicas y / o resúmenes (que incluyen pruebas que confirmen el diagnóstico) disponibles en este momento.TENGA EN CUENTA: los archivos grandes necesitarán tiempo adicional para cargarlos después de hacer clic en "enviar formulario" al final de esta página; no cierre la ventana del navegador hasta que reciba confirmación de que el envío del formulario fue exitoso.
  • Drop files here or
    Accepted file types: jpg, gif, png, pdf, rar, zip, iso, Max. file size: 1,000 MB.

    Detalles de contacto